Rejuvenescimento Facial

Introdução

A arte da cirurgia estética facial está diretamente relacionada com a necessidade do homem de encontrar aceitação social e se expressar através da aparência. A história é repleta de evidências da obsessão do ser humano por modificar sua aparência com adornos ou alterações físicas, para criar uma identidade, uma mudança da auto-imagem buscando uma representação corporal mais atraente e agradável aos padrões sócio-culturais.

Podemos encontrar uma correlação direta entre alterações e adornos usados por tribos indígenas com jóias e acessórios socialmente aceitos na atualidade. A psicodinâmica que motivava o homem das eras primitivas a realizar alterações físicas em sua face e corpo é , em essência, a mesma que o motiva nos tempos modernos: criar uma interface que melhore a visão do mundo em relação ao ser humano – a procura da beleza.

Vermeer – Moça com brinco de pérola

O Conceito de Beleza

O homem tem se esforçado e se dedicado à tentativa de definir a beleza, percorrendo o caminho da filosofia, às construções matemáticas e aos estudos sociais ou biológicos. A fascinação e o estudo da beleza tem consumido nossas emoções e pensamentos desde o começo da humanidade. Muitos mitos sobre a influência dessa força poderosa em nossas vidas foram estudados e analisados, confirmando sua influência incondicional no desenvolvimento do ser humano e seu sucesso.

Estudos relatam que, na sociedade atual, indivíduos considerados de aparência atrativa recebem tratamento preferencial na educação, no trabalho, processos legais e relações pessoais, com maior chance de se tornarem pessoas mais felizes, com maior sucesso profissional, econômico e afetivo, pois apresentam maior auto-estima e confiança, com maior bem estar psicológico.

A Face na Representação da Imagem Corporal

Na constituição da imagem corporal e suas características, a face representa uma região de fundamental importância pois é o principal instrumento das interações humanas com o mundo. A aparência facial não é apenas um conjunto de dimensões das características morfológicas primárias de um indivíduo, mas é também o resultado direto das expressões emocionais e da resposta individual a agentes agressores acumulados ao longo do tempo. É a região que demonstra ao meio externo os sinais de emoção, beleza e também do envelhecimento.

Entre os maiores determinantes do envelhecimento facial se incluem a constituição genética, exposição a agentes agressores como o cigarro e a radiação UV solar, e a atividade dos músculos faciais. Com a idade, características imanentes da face se alteram gradualmente: pela atrofia das partes ósseas e alteração do suporte dos tecidos biológicos que dão forma ao rosto, as porções gordurosas se redistribuem e sofrem ação da gravidade. A exposição à radiação solar e ao cigarro contribuem para a perda da elasticidade da pele e aceleram a formação de rugas. A orientação e a profundidade dessas rugas e sulcos também são amplamente influenciadas pela ação da atividade muscular. A mudança gradual da posição das estruturas faciais em relação a pontos fixos da face variam individualmente e estão diretamente relacionadas à característica biológica da representação da idade. Tais características faciais alteradas com o tempo, podem gerar impressões errôneas das emoções ou mesmo da personalidade.

O Processo de Envelhecimento Facial

Embora a sequência das mudanças associadas à idade seja prevista, a taxa de alterações varia de um indivíduo para o outro. O envelhecimento das estruturas faciais depende de fatores genéticos, anatômicos, cronológicos, ambientais e emocionais. O processo de envelhecimento afeta a pele e os tecidos biológicos que constituem a forma da face através de fatores intrínsecos e extrínsecos. O envelhecimento intrínseco se refere aos efeitos do tempo na pele, com mudanças hormonais e bioquímicas associadas. Com o passar do tempo, as camadas da pele se tornam mais finas e a aderência da pele às estruturas profundas se enfraquecem. Há uma perda progressiva da organização das fibras elásticas e do colágeno (elastose). Estas alterações contribuem para o processo de formação de rugas e da perda de elasticidade, que caracteriza o aspecto senil.

Fatores extrínsecos, como a gravidade e a exposição solar, podem resultar em alterações cutâneas, como displasias, rugas e alterações de textura da superfície da pele. Com a ação da força da gravidade, o tecido subcutâneo, que molda a superfície facial, se desloca e cai sob estruturas fixas, como o sulco nasogeniano, gerando sulcos marcados. A gordura sofre atrofia que, somada ao deslocamento, causa depressões ou concavidades onde previamente existiam convexidades, como na região orbitária, temporal e bucal (figura 1).

Figura 1: Processo de envelhecimento facial

 

A desmineralização óssea contribui para a diminuição do contorno do queixo, maxila e da perda do volume facial, com alteração global da posição da musculatura facial (figura 2).

Figura 2: Alteração das estruturas profundas com o envelhecimento facial

 

As alterações intrínsecas e extrínsecas do processo de envelhecimento geram mudanças da textura da pele, rugas, e alterações do contorno facial, que alteram a proporção das partes que constituem a face.

Proporções Faciais

Leonardo da Vinci (1452-1519) analisou o corpo humano como uma forma de arte e estudou intensamente as proporções, se tornando intimamente familiarizado à beleza e às curvas do contorno corporal e facial. Reconheceu o conjunto de características faciais que geram a harmonia ideal: tais proporções constituem os conceitos da beleza facial.

A análise da estética facial é simplificada quando dividimos o comprimento da face em 3 partes iguais (Figura 3). A parte superior da face compreende a região frontal, que se estende da linha de início da implantação dos cabelos até o supercílios. O terço médio inclui a parte média da face, os olhos e o nariz, com início na região do dorso do nariz até a região sub-nasal. O terço inferior da face inclui a bochecha, a boca, a linha da mandíbula e o pescoço superior, sendo formado pelas estruturas que se encontram entre a base do nariz e a borda inferior do queixo.

Figura 3: Visão lateral dos terços faciais

 

Embora controverso, existe o conceito de que a simetria facial contribui para a beleza e harmonia facial. Os dois lados da face dificilmente são perfeitamente simétricos, o que torna a face mais atrativa, pois simetria perfeita pode gerar uma imagem de beleza artificial. O grau de assimetria entre os dois lados faciais depende primeiramente do desenvolvimento ósseo, da deposição de gordura e da atividade muscular. Todos esses fatores dependem diretamente da movimentação da musculatura facial, como as expressões de emoções vivenciadas. Assim, a assimetria é sempre analisada em repouso, na busca de grandes alterações que possam ser amenizadas, mas o ser humano sempre está mostrando alguma emoção ou apresenta postura muscular individualizada. Pequenas assimetrias podem ser consideradas como um padrão pessoal do contorno facial e devem ser respeitadas.

Alterações do Terço Superior da Face

A idade é associada a um alongamento do terço superior da face com a elevação da implantação do cabelo e a queda dos supercílios. A queda dos supercílios, associada ao surgimento de rugas frontais e perda de elasticidade da pele com surgimento de manchas pelo ação da agressão solar, caracterizam o envelhecimento do terço superior (figura 4).

Figura 4: Envelhecimento do terço Superior da face

As rugas que ocorrem com o envelhecimento, no terço superior, claramente representadas por rugas frontais e sulcos da região entre as sobrancelhas são causadas por movimentos musculares repetidos da musculatura da mimica facial (figura 2).

Alterações do Terço Médio da Face

Pálpebras

A aparência da pálpebra e olhos em indivíduos jovens é destacada por um conjunto de características que podem ser reproduzidas nos procedimentos usados para a correção das alterações senis da periórbita. Em geral, o sulco orbitário superior é bem definido, sem excesso de pele e ausência de volume, com curvas suaves. A pálpebra inferior tem sentido ascendente a partir do canto interno do olho e recobre cerca de 2mm a íris. A transição da pálpebra inferior com a região malar é gradativa e imperceptível (Figura 5)

Figura 5: Transição da pálpebra inferior

O processo de envelhecimento altera esses aspectos ideais, gerando acúmulo de pele na pálpebra superior que é intensificado pela queda do supercílio, excesso de volume por acúmulo de gordura, frouxidão da pálpebra inferior, com mudança do sentido da borda palpebral de ascendente para descendente e deslocamento inferior com aparecimento da borda inferior da íris e da parte branca dos olhos. A frouxidão das estruturas que sustentam a pálpebra intensifica o aparecimento de bolsas de gordura (Figura 6)

Figura 6: Alterações Senis da Região Periorbitária

As alterações do envelhecimento na região periorbitária podem gerar expressões de cansaço, fadiga, insatisfação, raiva ou tristeza, mesmo quando esses sentimentos não são vivenciados pelo paciente. A correção cirúrgica dessas alterações é chamada de “Blefaroplastia e procura restaurar as condições prévias de cada paciente.

Com o passar do tempo as estruturas de sustentação da face tornam-se mais frágeis, ocorrendo um deslocamento das estruturas de áreas convexas para a porção inferior, como na região malar. Essa queda gera efeito de concavidade em uma área idealmente de volume proeminente, diminuindo a harmonia do contorno facial. A correção cirúrgica dessas alterações tem como objetivo restaurar os volumes, com transição suave e de forma natural.

Alterações do Terço Inferior da Face

Com a flacidez cutânea associada à perda de volume maxilar e gorduroso, os sinais do envelhecimento facial são marcantes nessa região. O volume facial, deslocado da região superior, se acumula acima da porção fixa que liga o canto do nariz ao canto da boca (Sulco Naso Geniano), intensificando sua profundidade dando origem ao conhecido aspecto do “bigode Chinês”, quando ocorre o deslocamento inferior do canto da boca (Figura 2). A linha do contorno da mandíbula é apagada e a separação entre a face e o pescoço fica indefinida.

O pescoço é intensamente afetado e torna-se um dos maiores estigmas do envelhecimento. Sua definição está diretamente relacionada à tensão e posicionamento do músculo platisma. Esse músculo se inicia na clavícula, recobre o pescoço e sua porção superior dá origem ao Sistema Musculo Aponeurótico Superficial (SMAS), que recobre e gera a forma da face (Figura 7). O Deslocamento inferior do SMAS e a perda de tensão do músculo platisma são os principais responsáveis pelas alterações do contorno facial.

Figura 7: Músculo plastisma e Sistema Músculo Aponeurótico Superficial (SMAS)

A somatória dessas alterações gera um resultado global onde linhas antes ascendentes passam a ser descendentes, regiões antes suaves e de contornos lisos se tornam marcadas e fundas o contorno facial que antes era triangular, se torna-se quadrado (Figura 8)

Figura 8: Alterações Senis da Face

Cirurgia de Rejuvenescimento Facial

A cirurgia de Rejuvenescimento Facial é conhecida no meio médico como Ritidoplastia, a plástica das rugas. O primeiro relato de tratamento cirúrgico das rugas ocorreu em 1912 por Hollander. Posteriormente cirurgiões europeus como Lexer, Passot, Josseph e Noel realizaram modificações cirúrgicas buscando refinar o procedimento. Essas primeiras técnicas consistiam em incisões localizadas em locais como a fronte, atrás da orelha e em sulcos naturais, com tração somente da pele. Em 1920 e 1921, Bettman e Bourguet, separadamente, relataram a primeira ritidoplastia com descolamento subcutâneo. Tal procedimento consistia em descolamento da pele e retirada de gordura de áreas mais volumosas, pois naquela época existia o conceito de que as alterações da forma facial aconteciam somente por acúmulo de volume em determinadas áreas. Na busca por melhorar as cicatrizes, em 1928, Joseph descreveu a incisão pós-tragal na tentativa de esconder as cicatrizes. Entretanto tais técnicas e conceitos não proporcionavam resultados naturais e duradouros.

Em 1960, Aufrich, na tentativa de prolongar os resultados, propôs a sutura dos planos gordurosos profundos com a intenção de elevá-los. Foi o primórdio do conceito de elevação das estruturas do contorno facial. Em 1966, após estudos para a melhora da técnica, Pitangy descreveu as variações anatômicas do ramo Frontal do nervo facial, de fundamental importância para o procedimento. Skoog propôs, em 1974, importante conceito para a cirurgia da face: a individualização do músculo Platisma e sua fáscia. Os resultados e sua proposta deram início a vários estudos e em 1976, Mitz e Peyronie descreveram o Sistema Músculo Aponeurótico Superficial (SMAS) (Figura 7).

A descrição das características do SMAS viabilizaram minimizar as alterações do envelhecimento facial com o reposicionamento das estruturas deslocadas. Inúmeros trabalhos científicos surgiram, em especial na década de 80, com propostas de técnicas com diferentes tipos de vetores de tração e padrões de dissecção. Entretanto a grande contribuição foi a possibilidade da realização de dissecção ampla da pele e do SMAS. Com isso o cirurgião, a partir desses conceitos, pode realizar a tração ou reposicionamento individualizado para cada paciente e tipo de rosto, deixando de realizar uma mesma cirurgia para todos os pacientes. Cada paciente passou a ter a possibilidade de ser tratado individualmente (Figura 9).

Figura 9: Reposicionamento Músculo plastisma e Sistema Músculo Aponeurótico Superficial (SMAS)

Atualmente se consegue realizar cirurgias com ampla mobilização dos tecidos faciais, utilizando incisões reduzidas e camufladas (Figura 10 e 11). A força de tensão de toda a cirurgia, a partir dessa evolução, é colocada nos planos profundos (SMAS). O excesso de pele é retirado sem tensão e apenas recobre o que foi remodelado, eliminando o principal estigma da cirurgia de face: cicatrizes alargadas e alterações de posição das linhas de implantação do cabelo e das orelhas.

Figura 10: Incisão na borda anterior das estruturas da orelha

 

Figura 11: Incisão na porção posterior da orelha

 

A evolução da conhecimento das alterações do envelhecimento facial e das técnicas cirúrgicas possibilitaram o surgimento da Cirurgia do Contorno Facial. Um procedimento seguro e individualizado para cada tipo facial, visando o restabelecimento das características existentes previamente.

O Cirurgião Plástico e o Rejuvenescimento Facial

O pré-requisito da habilidade do cirurgião para atingir a melhora da aparência desejada pelo paciente é a sensibilidade à apreciação dos elementos estéticos que constituem a beleza de uma face harmônica e atrativa. Até mesmo cirurgiões tecnicamente habilidosos apresentam desvantagens quando não estão familiarizados com certos conceitos importantes de forma, curvas, ângulos e proeminências. A relação desses conceitos e elementos cria um conjunto de características que tornará um resultado estético satisfatório ou não. Podemos obter um melhor plano cirúrgico quando nos baseamos na avaliação clínica dos princípios da beleza e harmonia. Assim como um escultor, que gentilmente molda sua matéria prima para criar contorno e leveza, o cirurgião plástico usa seu entendimento do equilíbrio estético associado às técnicas cirúrgicas contemporâneas para criar uma aparência facial mais agradável e harmônica . O principal objetivo da cirurgia estética facial é o de se aproximar o máximo possível do ideal, buscando a satisfação do paciente.

A demanda por cirurgia plástica facial tem crescido significativamente dramaticamente nos últimos anos, pois pessoas de todos o níveis sócio-econômicos e faixas etárias têm se interessado pelo rejuvenescimento facial. Com o envelhecimento da população, a procura por cirurgia estética em pacientes de idade mais avançada vem aumentando em números elevados, e por outro lado, o grande valor atribuído hoje à imagem corporal aliado à competitividade, faz com que cada vez mais pacientes, jovens procurem por procedimentos que restaurem a harmonia e a leveza das curvas da face.

Antes do cirurgião começar a aprender técnicas específicas de cirurgia plástica facial, ele deve entender a anatomia do processo de envelhecimento, pois estes são os requesitos básicos que deram origem ao conceito de “Cirurgia do Contorno Facial” para o restabelecimento das características individuais perdidas com a idade.

Cirurgia Plástica estética segura e efetiva é possível apenas quando a anatomia das mudanças do processo de envelhecimento facial for apreciada pelo cirurgião e pelo paciente, buscando restabelecer o Contorno Facial existente e particular de cada indivíduo.

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